Islamic Medical Association

In Iraq

Head Quarter \ Mosul\ Medical City

P.O.Box (1726) . Tel 913161

E.mail:ima_iraq@forislam.com

الجمعية الطبية الإسلامية

في العراق

المركز العام / الموصل / مدينة الموصل الطبية

ص . ب (1726) . هـ 913161

البريد الالكتروني ima_iraq@forislam.com

بسم الله الرحمن الرحيم

رقم الطلب

تاريخ الواردة / /

/ /

استمارة طلب الانتساب

******************

السيد رئيس الجمعية المحترم .

*

صورة ملونة 1/4 بوسكارد

يرجى تفضلكم بالموافقة على انتسابي إلى جمعيتكم ، على إن التزم بتعليماتها وقراراتها وضوابط عضويتها ومواد نظامها الداخلي ،وأشكركم

*الاسم الثلاثي واللقب ..................................................................................................................................

*سنة الولادة ومحلها..................................................................................................................................

*العنوان الوظيفي الحالي ومحل العمل...................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

*الوظائف السابقة......................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

*الشهادات والجهات المانحة وتواريخها...................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................

*عنوان السكن ورقم الهاتف ........................................................................................................................................................................

*عنوان العمل ورقم الهاتف ..........................................................................................................................................................................

رقم الفاكس........................................ البريد الالكتروني................................................................................................................................

*الجنسية....................... رقمها...........................تاريخها..................................جهة إصدارها..................................................................

العضويات الأخرى في الجمعيات المدنية..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................................

اللغات التي يجيدها.............................................................................................................................................................................................

أية ملاحظات أخرى..........................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................... توقيع صاحب الطلب .............................................

خاص باستخدام الجمعية:. عرض الطلب على الهيئة الإدارية بجلستها........... ليوم............. وتقرر قبول الطلب للانضمام إلى الجمعية، وبالقرار المرقم ..............

اسم وتوقيع رئيس الجمعية

___________________________________________________________________________

ملاحظات 1 الفقرات المسبوقة ب(*) يجب إن تذكر وتتوفر في الاستمارة .

2 يستحسن إن يرفق مع الاستمارة ملخص نشاط الشخص العلمي ومشاركاته وأبحاثه المنشورة وغير ذلك